Грижа живота – патологічний стан, який виник в наслідок підвищення внутрішньочеревного тиску в поєднанні зі слабкістю апоневротично-м’язового корсету черевної стінки, в наслідок чого внутрішні органи виходять за межі черевної порожнини та утворюють видеме випинання.
По локлізації грижи бувають – пахові, стегнові, пупкові, параумбілікальні, грижи білої лінії живота, грижи Спігелієвої лінії, післяопераційні гриж, параезофагальні грижи та діафрагмальні.
В більшості випадків, попередній діагноз пацієнт встановлює самостійно або за допомогою рідних людей. Після чого намагається вирішити це питання без допомоги фахівця – носіння бандажу, фізичні вправи, прикладання предметів з «чарівного» матеріалу до проблемної ділянки, примочки і так далі. Але консервативні заходи не мають ефекту. Єдиний спосіб позбутися цієї патологіі – це хірурічне відновлення анатоміі передньої черевної стінки.
На теперишній час обстеження та лікування гриж стандартизовано. Що дозволяє уникати «експерементальних» методів лікування. Це суттєво полегшує задачу пацієнта що до вибору типу втручання. Основна задача знайти свого лікаря.
Пахова грижа – просто
Пахова грижа – це патологічне випинання органів черевної порожнини в паховій ділянці. Це є наслідком значного розширення, або розриву природнього отвору – пахвинного каналу, або медіальної ямки. У чоловіків в пахвинному каналі проходить семенний канатик, у жінок – кругла зв.язка матки. Медіальна ямка не має важливих анатомічних структур. Якщо розглядати пахову грижу максимально спрощено – то це патологічний отвір передньої черевної стінки в паховій ділянці, через який органи черевної порожнини та заочеревного простору намагються вийти із зони високого тиску (черевна порожнина) в зону низького тиску ( зовнішне середовище). І єдинним барьєром на ії шляху стає очеревина та шкіра. Як результат – випинання в паховій ділянці яке може змінювати розмір, щільність в залежності від положення тіла, кашлю, чиханню, натисканню та інших фізичних чинників. В залежності від того, який отвір став «слабким місцем» іде розподіл на прямі та косі пахові грижи. Окремо виділяється пахово- калиткова грижа, через те, що вміст грижи спускається в калитку і іноді досягає вражаючих розмірів – калитка спускається до колінного суглобу та стегнова грижа, через достатню рідкість цієї форми грижи. В той же час стегнова грижа має значний відсоток защемлень. Ця грижа характерна для жінок.
Основні види пахових гриж я перелічив вище. Також ви можете чути наступні різновиди цієї патології: двобічна пахова грижа – це коли пахові грижи виявляються з обох сторін (це більше характерно для прямих пахових гриж у чоловіків після 50 років), защемлена пахова грижа – коли несподівано виникає сильний біль в паховій ділянці при наявності пахової грижи (частіше після значного фізичного навантаження чи сильного кашля, чихання), рецидивна пахова грижа – повторне утворення грижи після попереднього оперативного лікування.
Самобстеження при підозрі на пахову грижу:
- При огляді звертає на себе увагу наявність припухлості в паховій ділянці, якої ще «вчора» не було. Шкіра над нею незмінена ( немає почервоніння, гнійних утворень).
- Натискання на цю припухлість не викликає болю в той же час вона може зменшуватись чи зникати взагалі, але відновлює свої розміри після припинення натискання, чи коли напружите живіт.
Якщо ці два пункти позитивні, вам необхідно звернутися в плановому порядку до хірурга.
Защемлена пахова грижа має більш «яскраві» прояви:
- Сильний біль в паховій ділянці, де несподівано з’явилась припухлість ( частіше після неадекватного фізичного навантаження).
Цей симптом потребує негайного звернення до хірурга
Пахові грижи притаманні чоловічій статті. Косі грижи утворюються при розширнні пахового каналу і щільно зростаються з елементами семенного канатика, що в свою чергу дозволяє цим грижам маскуватися під захворювання яєчка чи придатка яєчка, або під сечокам’яну хворобу. Прямі пахові грижи утворюются через перерозтягнення медіальної ямки найчастіше через гіпертонус сечового міхура і основним чинником цього стає патологія предміхурової залози.
Пахово-калиткова грижа достаньо маніфестно проявляє себе – випинання в паховій ділянці, яке спускається в калитку. Ця грижа має довгу історію, вкрай рідко защемлюється і має читку тенденцію до збільшення. Може маскуватися під водянку яєчка.
Для жінок пахова грижа нехарактерна, менше 5% від загальної кількості.
Обстеження
Коли ви маєте підозру на наявність будь якої форми пахової грижи вам необхідно звернутися до хірурга. З метою підтвердження діагнозу необхідно огляд фахівця з проведенням стандартних діагностичних процедур – огляд, пальпація, УЗД черевної порожнини та пахових ділянок, при неохідності, калитки.
Після встановлення діагнозу -ПАХОВА ГРИЖА ( будь яка форма), необхідно з’ясувати як позбавитися цієї патології. Наявність неестетичного випинання в паховій ділянці – не є основною проблемою. Проблема – це можливе защемлення вмісту грижи ( тонкий кишечник, апендикс, сигмоподібна кишка, підвіски товстого кишечник і так далі). В наслідок защемлення, можуть відбутися незворотні зміни у вищевказаних органах – їх омертвіння, що може становити суттєву загрозу для життя.
Варіанти вирішення проблеми
Консервативних методів лікування пахових гриж не існує. Остаточно позбавитися грижи можливо тільки оперативним шляхом. Розглянемо можливі типи втручань з перевагами і недоліками.
- Традиційна герніотомія з відновленням анатомії за рахунок власних тканин (натягові методики – стягуємо тканини навколо грижевого дефекта шовним матеріалом). Ефективна у випадку косих пахових гриж невеликих розмірів у молодих людей. В інших випадках має значний відсоток рецедивів.
- «Відкрита» методика з використанням сітчастого ендопротеза ( операція Ліхтенштейна). Прекрасна методика з мінімальним відсотком рецидиву. Не потребує надсучасного обладнання. Може виконуватись під місцевим знеболенням, навіть в амбулаторних умовах. Але вкрай незручна у людей із зайвою вагою. Через нанесення значної хірургічної травми потребує довгого часу на відновлення, та тривалого спостереження у хірурга (огляд, перев’язки, зняття швів, дренування сером і так далі). Віднімає багато часу як у пацієнта так і у медичного персоналу.
- Лапароскопічні методи – це високотехнологічні операції, які мають високі вимоги до операційної бригади, обладнання та матеріалів. Виконуються виключно під ендотрахеальним наркозом (загальний наркоз). Ці методи дозволяють провести операцію з нанесенням мінімальної хірургічної травми – три точкові проколи ( один довжиною 10 мм та два інструментальні по 5мм). Також, один з лапароскопічних методів дозволяє виконати все втручання в предочеревинному просторі не «заходячи» в черевну порожнину(ТЕР). Що є надзвичайно актуально у пацієнтів що раніше перенесли операції на органах черевної порожнини та мають злуковий процес. Крім того при імплантаціїї сітчатого ендопротеза закриваються всі три небезпечні ділянки які можуть привести до утворення грижи – медіальна, латеральна ямка та стегновий канал. Перебування в стаціонарі триває лише добу. Тому ці втручання можна розглядати в контексті – операції вихідного дня. В післяопераційному періоді пацієнти не потребують спостереження фахівця, перев’язок, зняття швів, тривалого прийому знеболюючих. Обмежувальний режим триває місяць – підняття ваги до 10 кг, виключення ривкових рухів, не відвідувати сауну 2 тижні не приймати горячу ванну 2 тижні. Жодних динамічних обмежень. Недолік полягає у високих вимогах до кваліфікації операційної бригади та апаратно-інструментального забезпечення.
Фактично всі операції при пахової грижах потребують використання сітчастих ендопротезів «СІТОК».
Які сітки зараз використовують?
По матеріалу з якого зроблена сітка – пролен ( левова частка всіх сучасних ендопротезів). Також іноді використовують композитні сітки, які передбачають прямий контакт з органами черевної порожнини без утворення зрощень з останніми.
По щільності – легкі, середні, важки.
По формі – пласкі та анатомічні – 3D сітки. Перший тип сіток передбачає моделювання останньої під анатомічні особливості пацієнта базуючись на досвіді хірурга. 3D сітки не потребують індивідуалізації, так як хірургу необхідно лише з’ясувати антропометричні характеристики хворого (маленький, середній, великий). За рахунок ребер жорсткості 3D сітки ідеально позицієнуються та у випадку предочеревинного використання не потребують фіксації. Що в свою чергу зменшують післяопераційний біль.
Спортивна грижа
Особливу увагу звертає на себе СПОРТИВНА ГРИЖА. Іноді спортивна грижа позначається терміном ХРОНІЧНИЙ ПАХОВИЙ БІЛЬ СПОРТСМЕНІВ. Найчастіше ця патологія починається з болю в паховій ділянці в поєднанні із значним та регулярним фізичним навантаженням без чіткої клінічної картини випинання в зоні інтересу. Звичайний огляд, або пальпування цієї ділянки не дає жодного розуміння причини цього болю. У випадку, якщо ви потрапили до фахівця, який працює по принципу виключення своєї профільної патології, то по переду у вас купа лікарів різної спеціалізації – невропатолог, травматолог, ортопед, уролог, гінеколог і так далі. Що вказує на складність встановлення остаточного діагнозу і вибору оптимального лікування. Діагностичний алгоритм включає: опитування, огляд, пальпацію, УЗД органів черевної порожнини та пахових ділянок, МРТ малого тазу, паху. Тільки у випадку інструментального підтвердження слабкості задньої стінки пахвинного каналу необхідно оперативне лікування. У випадку ушкодження зв’язкового апарату пахвинної ділянки проводиться тривале консервативне лікування.
Пупкова грижа
Пупкова грижа – грижа передньої черевної стінки, яка розташовується в пупковому кільці. Найчастіше цей діагноз виставляє безпосередньо пацієнт, коли виявляє у себе пупі округле утворення, яке при натисканні занурюється в черевну стінку, але через короткий час поновлює свої розміри.
Існують вправимі ( описана вище), невправимі – округле утворення не занурюється в черевну порожнину та защемлена – коли виникає сильний біль в цьому утворенні.
При вининкненні перших двох варіантів – до хірурга слід звернутись в плановому порядку. В третьому випадку – максимально швидко.
Діагностувати пупкову грижу неважко, частіше достатньо огляду хірурга. Але для планування операції обов’язково необхідно зробити ультразвукове дослідження черевної порожнини та передньої черевної стінки. У випадку значних розмірів грижи, робиться комп’ютерна томографія черевної порожнини.
Алгоритм дій при підозрі на пупкову грижу:
- Звернутися до хірурга
- Якщо діагноз підтверджено – операція
- Якщо ні – спокійно жити далі.
Лікування виключно оперативне.
Через значний відсоток рецидивів, натяжні методики на сьогоднішній час втратили актуальність.
Існують два основних види операцій – «відкриті» і лапароскопічні. Всі вони передбачають використання сітчастого ендопротезу ( Сітка). Відкриті операції, частіше застосовуються для невеликих гриж і можуть виконуватися як під місцевим знеболенням так і загальним. Лапароскопічні втручання, тільки під загальним. Стандартні точки встановлення портів – по лівій боковій поверхні живота і лівій поперековій ділянці (3 – и порти з ранами по 10мм). У випадку, коли пацієнт бажає отримати максимальний косметичний ефект, порти розташовуються в зоні бікіні. При цій пластиці використовуються наступні сітки: поліпропіленова сітка без захисного покриття та композитна сітка, що «безконфліктно» контактує з органами черевної порожнини. Фіксація може бути степлерна чи лігатурна (пришивається хірургічними нитками). Останнім часом, степлери використовуються з такерами (скрепки для фіксації сітки) що розсмоктуються.
Тривалість операції близько 1 години.
Перебування в стаціонарі одна доба. Необхідності в знятті швів, чи перев’язок немає. Рани не потребують будь якого догляду, звичайні гігієнічні заходи. Обмежувальний режим стосується тільки статичних навантажень – обмежити підняття ваги 10 кг на протязі місяця. Через місяць знімається і це обмеження.
Параумбілікальна грижа та грижа білої лінії живота
Параумбілікальна грижа – це дефект передньої черевної стінки розташований поблизу пупка. Який проявляється округлим утворенням, що межує з пупком та може змінювати свої розміри в залежності від фізичних факторів – натискання, напруження пресу, зміні положення тіла.
Грижа білої лінії живота – це дефект передньої черевної стінки розташований по білій лінії живота. Ознаки цієї грижи – при огляді живота звертає на себе увагу округла припухлість що знаходитись між пупком та нижньою поверхнею грудини ( мечеподібний відросток).
Якщо ви запідозрили у себе чи у своєї близької людини щось схоже, то вам необхідно звернутися до хірурга. Встановлення остаточного діагнозу при цих патологіях нескладно. Частіше достатньо огляду, в деяких випадках може знадобитися УЗД чи КТ ОЧП.
Після встановлення діагноза, вам потрібно визначитися з терміном втручання, методом корекції і лікувальним закладом.
Лікуються ці грижи як за відкритою методикою так і лапароскопічно. В більшості випадків необхідно імплантувати сітку. Виключення – молоді жінки дітородного віку. Ім варто використовувати натяжні методики, а у випадку рецидиву грижи або незадоволення від отриманного результату – остаточну пластику краще перенести на той час по закінченню репродуктивного віку.
Лапароскопічна операція виконується під загальним знеболенням через 3-4 точкові проколи, які по закінченню абдомінального етапу ушиваються косметичним швом що не потребує зняття та догляду. Триває операція біля години. Стаціонарне перебування одна доба. В післяопераційному періоді медикаментозне лікування обмежено прийомом знеболюючих в таблетованій формі на протязі 5 діб. Також обмежувальний режим буде тривати один місяць і стосуватися це буде виключно статичних навантажень.
Грижа Спігелевої лінії
Це вкрай рідка форма грижа, що утворюються по зовнішньому краю прямого м’язу нижче пупка.
Особливість цієї грижи полягає в тому, що вона непомітна візуально, але дає дискомфорт або біль в нижніх відділах живота після чи під час фізичного навантаження.
Для встановлення остаточного діагнозу необхідно виконати УЗД черевної порожнини та передньої черевної стінки і чи або КТ ОЧП.
Лікування оперативне. Можливо відкрите і лапароскопічне втручання. У всіх випадках імплантується сіка. Тривалість операції біля години. Лапароскопічне втручання має в цьому випаду перевагу лише у пацієнтів із зайвою вагою. Перебування в стаціонарі одна доба. Обмеження в післяопераційному періоді стосуються статичних навантажень на протязі місяця.
Післяопераційні грижі
Це грижи, які утворилися після попередніх оперативних втручань на органах черевної порожнини, заочеревного простору або на передній черевній стінці. Частише, «впізнати» цей вид гриж можна за локалізацією грижевого випинання – там де рубець там і грижа.
Всі післяопераційні грижи не залежно від ії локалізації та розмірів потребують більш ретельного обстеження, предопераційної підготовки, більш складного оперативного втручаня, а також тривалого стаціонарного лікування і часу реабілітації. Результат операції напряму залежить від розуміння пацієнта, що виконання інструкцій має вирішальну роль в його одуженні.
Предопераційне обстеження доповнюється УЗД ОЧП, КТ ОЧП, спірографією без бандажу та з бандажем, з’ясування статусу неопластичного процесу, у випадку як що грижа виникла після онкологічної операції, консультації вузьких фахівців – кардіолог, пульмонолог, дієтолга, психіатра, бариатричного хірура, уролога, клінічний онколог і так далі.
Предопераційна підготовка може бути достатньо тривала у випадку, якщо пацієнт має суттєву зайву вагу Індекс маси тіла 35 і вище та має багаторічний стаж паління. В цьому випадку операцію бажано провести після зниження маси тіло до показника ІМТ нижче 35, паління припинити за 2 місяці до операції.
Якщо вищевказаних проблем немає, то предопераційна підготовка передбачає прийом спеціальних послаблюючих засобів для очищення кишківника.
Конскрвативно післяопераційні грижи не лікуються.
Операції можуть бути відкриті та лапароскопічні. У всіх випадках принцип один – безнатягова техніка з використанням сітчастого імпланта, співвідношення дефекту до сітки не менше чим 1:16.
Варіанти знеболення – місцева анестезія (вкрай рідко), СМА, загальне знеболення.
Топічно найбільш бажано встановити сітку під очеревину. В цьому випадку сітка за рахунок високого внутрішньочеревного тиску притискається до черевної стінки і значно посилюєтся фіксація без використання великої кількості вузлів або такерів. Що в свою чергу призводить до зменшення больового синдрому, мінімізує післяопераційні ускладнення у вигляді сером, гематом та суттєво зменшує тривалість відновлення. Таке розташування сітки можна виконати як відкритим доступом так і лапароскопічно. Друге місце за розташуванням сітки – під м’язами. Ефективний метод при великих та гіганських п\о грижах. Також може виконуватись відкрито і лапароскопічно. Останній метод – це сіка фіксується над м’язово-фасциальним масивом. Самий небажаний, через купу ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень, тривалому періоду реабілітації та високому відсотку рецидивів.
В залежності від розміру грижи, методу операції та супутньої патології – тривалість операції від 1 до 6 годин. Перебування в стаціонарі від 1 до 5 діб. Стаціонарне лікування суттєво скорочується при лапароскопічній методиці.
Післяопераційна реабілітація передбачає адекватне знеболення, носіння бандажу від 2 тижнів до місяця, обмеження фізичного навантаження, перш за все статичного від 1 до 3 місяців.
Діастаз прямих м’язів живота
Діастаз – це патологічне розходження прямих м’язів живота по білій лінії на 20мм і більше з утворенням кілеподібного випинання. Ця патологія несе лише естетичний дискомфорт без жодної загрози для життя. Найчастіше це виявляється у молодих жінок в післяпологовому періоді.
Встановлюється діагноз при огляді та після виконання УЗД передньої черевної стінки.
Консерватині методи не дають бажаних результатів.
Покази до оперативного лікування виставляє сам пацієнт через незадоволення своїм виглядом.
Оперативна корекція відбувається за методом SCOLA або класична абдомінопластика. Абдомінопластика показана пацієнтам, що мають діастаз з поєднанням зайвої підшкірною клітковиною та шкіри ( «шкіряно-жировий фартук», «бочка»). SCOLA – це ендоскопічне втручання, яке виконується під загальним знеболенням. Три точкорі проколи робляться в зоні бікіні, формують первинну порожнину зразу під підшкірною клітковиною та продовжують сепарацію за допомогою лапароскопічного обладнання ( практично це ендоскопічна абдомінопластика без висічення зайвої шкіри). Тобто, після відшарування підшкірної клітковини від апоневрозу м’язів передньої черевної стінки ушивається розшарована тканина білої лінії живота, що призводить до фізіологічного відновлення анатомії брюшної стінки. Операція закінчується активним дренуванням рани. Тривалість операції 2 години. Перебування в стаціонарі 2 доби, на час виписки видаляються дренажі. В післяопераційному періоді пацієнти отримують таблетовані знеболюючи на протязі тижня постійно, наступний тиждень зі зменшенням дози вдвічі. Бандаж носиться постійно на протязі місяця. Знімається тільки на гігієнічні заходи. Термічні процедури ( ванна, сауна) заборонені на протязі місяця. Динамічні обмеження знімаються через 2 тижні, статичні через 2 місяці.
Ця ж методика дозволяє ефективно оперувати пацієнтів у яких є поєднання діастазу прямих м’язів живота з пупковими, параумбілікальними грижами, грижами білої лінії живота а також грижами спігелієвої лінії. У випадку, коли пацієнтом є молода жінка, сітчасткий ендопротез не імплантується. Для жінок старшого віку і чоловіків сітка може бути використана за показами.
